编辑| 苗艺伟 | 江怡曼11月27日，国家医保局发文称，2023年，我国商业健康保险保费收入约9000亿元，但整体赔付率尚有待提高。国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。国家医保局表示，通过商保和医保同步结算等政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。医商保对接为商业保险创新带来宽广空间对于医保与商保信息平台对接，平安健康险相关负责人对界面新闻记者表示，这对保险行业来说，带来了新机遇，主要有三方面的作用：第一，可以促进行业转型升级和创新发展，利用基本医保和商业健康保险两大全国性的行业级的信息平台，保险公司可以开展多种类型的数据分析、保险产品研发和计算定价等创新应用，助力推进保险行业供给侧结构性改革，数据行业转型升级。第二，提升核保核赔运营能力：通过对接信息平台有助于提升风险识别水平，降低逆选择风险，使得保险公司能够更有效地控制风险，提高产品的稳定性和可持续性。通过历史理赔结算数据的共享分析，有利于推动商保和院端的直接结算，提升理赔效率。第三，利于探索建立商保目录，医保商保数据的打通有利于推动商保与医药行业深度合作，为探索商保带量采购模式提供了机会，进一步发挥商保在创新药械支付上的作用，赋能行业发展。上述平安健康险负责人还对界面新闻记者表示，从保险产品创新方向来看，也有助于保险产品在客户群体、慢病产品、定价方面进行改进。具体而言，第一，医保与商保数据互通，有助于促进商业保险分人群设计。在医疗数据的获取应用上取得新的突破后，商业健康险产品能够设计更多差异化的产品，满足客户差异化需求，同时推动商业健康险更好发展。 第二，也有助于慢病专病类保险产品的创新，未来，通过医保数据的共享，保险公司可以更深入地理解特定疾病的医疗行为及其相关数据，构建更为全面的特定群体特定疾病发生率画像，从而设计符合疾病特点的保障方案，并匹配适当的健康管理干预措施，为客户提供精准服务+特色保障的综合保险方案。第三，有助于为健康险产品定价提供数据基础，医保商保信息平台对接可以扩充保险公司的精算数据库，从定价层面提升健康险运营的精细化水平。这意味着保险公司可以更准确地进行风险评估和产品定价，从而设计出更符合市场需求的健康险产品。医商保衔接互补作用日益凸显界面新闻记者注意到，当下，随着我国人口老龄化进程的加速，我国医疗健康服务的需求呈井喷式增长，这一趋势不仅推动了整体医疗费用的迅速攀升，也对医保基金的高效、可持续运营提出了更高要求。另一方面，伴随中国经济水平的高速发展，公众对医疗服务质量的要求也在提高，多层次的健康保障需求逐渐凸显。根据国家卫生健康事业发展统计公报的数据，全国医保基金收入增速已从过去的两位数逐渐放缓至接近个位数；而2023年医保基金支出增速已经反超收入，支付压力持续上升。在这一大背景之下，医保局陆续开展了多项改革措施，包括启动药品带量采购，以较低的采购价格节约医保基金使用，减轻患者经济负担；以及启动按疾病诊断相关分组（DRGs）付费的国家试点项目，旨在改变公立医院的盈利模式，将以往的收费项目转变为成本控制项目，以遏制不合理的医疗费用增长。镁信健康首席产品官龚巧表示，我国已使用多种措施确保了医保覆盖的广泛性与基本保障的有效性，显著提升了医保基金的支付效率，进一步强化了基本医保‘保基本’和‘广覆盖’的功能定位。同时伴随医保支付方式改革的深化，商业健康险与基本医疗保险之间的衔接与互补作用日益凸显。龚巧表示，除了优化医保基金管理外，国家还积极推动多层次医疗保障体系及多元支付机制的建设，鼓励商业健康保险发挥更大的支付作用，承接基本医保之外的多元化医疗需求。近日，国务院发布的“保险业新国十条”明确指出了商业健康保险发展的新方向，强调要进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接，并做好对创新药物和先进医疗服务的补充支持。龚巧还表示，在新医改和“新国十条”的政策指引下，商业健康险应发挥“医保衔接”和“保先进医疗” 两大功能定位作用，充分发挥商业健康险灵活定制和风险保障的特点，与基本医保形成有效互补。面对部分先进医疗项目在院内因支付改革受限，商业保险可以在优化产品服务供给，设计产品覆盖这部分未被基本医保充分涵盖的需求，及时替医保、医院补位，填补患者费用和医疗服务获取的缺口，提供更多多层次、优质先进的医疗选项。